1、江蘇華實市政建設(shè)集團(tuán)有限公司作為施工總承包單位，總承包項目經(jīng)理、施工項目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理等人員均未進(jìn)場，該項目施工現(xiàn)場由新疆山水魯建環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司安排人員負(fù)責(zé)管理，以包代管。

處罰：責(zé)令停業(yè)整頓90日的行政處罰，停業(yè)整頓期間，在全國范圍內(nèi)不得以市政公用工程施工總承包一級資質(zhì)承接新的工程項目。

2、顧利珍作為該工程總承包項目經(jīng)理，項目開工以來未到施工現(xiàn)場履行安全管理職責(zé)。

處罰：給予吊銷一級建造師注冊證書，5年內(nèi)不予注冊的行政處罰。

3、王艷作為該工程施工項目經(jīng)理，項目開展以來未到施工現(xiàn)場履行施工項目經(jīng)理職責(zé)。

處罰：給予吊銷一級建造師注冊證書，5年內(nèi)不予注冊的行政處罰。

4、李濤作為該項目總監(jiān)理工程師，對總承包單位相關(guān)人員進(jìn)場的問題及施工現(xiàn)場安全管理不到位的問題未進(jìn)行履職，向項目下發(fā)監(jiān)理工程師通知單，未督促整改，形成閉環(huán)管理，未認(rèn)真履行總監(jiān)理工程師職責(zé)，對此事故負(fù)有管理責(zé)任。

處罰：給予吊銷注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書，5年內(nèi)不予注冊的行政處罰。

事故報告：

2022年6月16日20時47分，青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)易地扶貧搬遷污水處理廠改擴(kuò)建項目，在集水井內(nèi)作業(yè)時發(fā)生一起硫化氫中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失443.3萬元。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，通過現(xiàn)場勘查、資料調(diào)取、人員詢問、技術(shù)分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

（一）相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位

青河縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，正科級單位。

2.總承包單位

江蘇華實市政建設(shè)集團(tuán)有限公司，成立于2001年6月21日，注冊資本：18080萬元；資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包貳級、橋梁工程專業(yè)承包叁級。

3.設(shè)計單位

新疆新時代城鄉(xiāng)設(shè)計研究院有限公司，成立于2017年11月22日，注冊資本：600萬元；經(jīng)營范圍：工程勘察設(shè)計、城市規(guī)劃、工程咨詢服務(wù)、造價咨詢、工程項目管理、工程監(jiān)理、工程招投標(biāo)、工程技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、工程項目勞務(wù)分包業(yè)務(wù)。

4.監(jiān)理單位

新疆潤錦工程管理有限公司，成立于2020年11月11日，注冊資本：513萬元；資質(zhì)類別：市政公用工程監(jiān)理丙級、房屋建筑工程監(jiān)理丙級。

5.施工單位

（1）新疆山水魯建環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司，成立于2018年11月3日，注冊資本：550萬元；經(jīng)營范圍：城鄉(xiāng)市容管理、環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售、環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備制造、專用設(shè)備修理、環(huán)境監(jiān)測專用儀器儀表銷售、污泥處理裝備制造、除塵技術(shù)裝備制造、生活垃圾處理裝備銷售等。經(jīng)調(diào)查，該項目按投資額（比例）進(jìn)行利潤分配：陳進(jìn)東占52%、李海建占35%、李永梁占13%。

（2）阿勒泰地區(qū)清風(fēng)工程機(jī)械有限公司，成立于2019年1月3日，注冊資本：300萬元；該公司與江蘇華實市政建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂建筑機(jī)械設(shè)備租賃合同。

6.運營管理單位

青河縣阿魏灌區(qū)昌盛物業(yè)管理有限公司，成立于2016年9月8日，注冊資本：100萬元；2018年10月接手運營污水廠（一期），負(fù)責(zé)管轄范圍內(nèi)市政污廢水收集、處理和排放等設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)工作。

（二）事故項目概況

1.污水廠一期基本情況

青河縣2016年易地扶貧搬遷工程阿魏灌區(qū)污水處理廠建設(shè)項目位于青河縣阿魏灌區(qū)阿格達(dá)拉鎮(zhèn)西南側(cè)。建設(shè)內(nèi)容：污水處理廠房建設(shè)、污水處理設(shè)施安裝、蓄水池及附屬設(shè)施建設(shè)，總占地面積38950平方米，建筑物面積25779.8平方米，該項目于2016年7月開始施工，2017年8月完工，2018年10月交付運營。

2.污水廠二期基本情況

2020年10月22日，青河縣發(fā)展和改革委員會《關(guān)于對青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)易地扶貧搬遷污水處理廠改擴(kuò)建項目的批復(fù)》（青發(fā)改批〔2020〕115號）確定該項目建設(shè)單位為青河縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，項目總投資3500萬元，資金來源為地方政府債券資金及政府配套資金。項目以公開招投標(biāo)的方式實施，招投標(biāo)代理公司為新疆恒達(dá)天誠項目管理咨詢有限公司。建設(shè)內(nèi)容：阿格達(dá)拉鎮(zhèn)污水處理廠提標(biāo)改造，污水處理間1座，中水調(diào)節(jié)池10萬立方米、鋪設(shè)配套管網(wǎng)28公里。建設(shè)地點：青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)。

2021年7月19日，青河縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局與江蘇華實市政建設(shè)集團(tuán)有限公司（聯(lián)合體新疆新時代城鄉(xiāng)設(shè)計研究院有限公司）通過招標(biāo)并簽訂合同，項目采取（EPC模式）總承包模式，合同內(nèi)容：青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)易地扶貧搬遷污水處理廠改擴(kuò)建項目，擴(kuò)建污水處理間1座，并購置相關(guān)設(shè)備及建設(shè)相關(guān)附屬設(shè)施，建設(shè)配套管網(wǎng)。合同工期：計劃竣工日期：2021年8月24日。

2021年7月以來，總承包單位江蘇華實市政建設(shè)集團(tuán)有限公司與新疆山水魯建環(huán)保科技有限責(zé)任公司簽訂了青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)易地扶貧搬遷污水處理廠改擴(kuò)建項目（EPC模式）一體化污水處理設(shè)備采購合同2份，其中，合同編號：GX2021082，產(chǎn)品名稱：一體化污水處理設(shè)備，合同價268.32萬元；合同編號：G2021171，產(chǎn)品名稱：保溫?zé)o縫管，合同價55萬元。2022年2月，總承包單位江蘇華實市政建設(shè)集團(tuán)有限公司按照要求，對阿格達(dá)拉鎮(zhèn)污水處理廠所需設(shè)備進(jìn)行招標(biāo)，2022年3月17日下發(fā)中標(biāo)通知書[ZD2022-006]，中標(biāo)單位：新疆山水魯建環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司，中標(biāo)工程范圍：貨物采購及安裝，中標(biāo)工程價格：1551.68308萬元，至今未簽訂合同書。新疆山水魯建環(huán)保科技有限責(zé)任公司與總承包單位口頭約定計提3%管理費和企業(yè)所得稅，具體項目由其實施（項目負(fù)責(zé)人：秦建飛）。

2021年7月28日，該項目開工以來，均由新疆山水魯建環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司安排人員組織施工。

3.污水處理工藝情況

青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)易地扶貧搬遷污水處理廠改擴(kuò)建項目工藝：鎮(zhèn)區(qū)生活污水經(jīng)過污水管網(wǎng)收集，排污至污水處理廠格柵間內(nèi)，生活污水經(jīng)過粗格柵過濾較大固體污染物后，進(jìn)入集水井中，集水井中設(shè)置三臺提升泵站，由泵站加壓泵至調(diào)節(jié)池內(nèi)，調(diào)節(jié)池內(nèi)設(shè)有細(xì)格柵進(jìn)一步過濾污水中固體污染物，調(diào)節(jié)池主要作用為調(diào)節(jié)不同時段水量變化，使后續(xù)污水處理單元進(jìn)水均勻，調(diào)節(jié)池出來的污水進(jìn)入MBR設(shè)備間（冬季先接入換熱站，經(jīng)換熱器加溫后進(jìn)入MBR設(shè)備間），MBR設(shè)備間做為污水處理廠主要生化處理單位，經(jīng)設(shè)備間處理后的污水可達(dá)到設(shè)計排放標(biāo)準(zhǔn)（一級A標(biāo)準(zhǔn)），污水經(jīng)MBR一體化設(shè)備間處理，可分為達(dá)標(biāo)的中水和剩余的污泥，達(dá)標(biāo)后的中水進(jìn)入消毒池，消毒完成后流向中水池另做他用。剩余污泥進(jìn)入污泥脫水間，經(jīng)過脫水處理使污泥含水率達(dá)到垃圾填埋場入場要求后，由污泥車運送至填埋場填埋。

圖1 一期工藝剖面圖

圖2 二期工藝剖面圖

（三）相關(guān)管理情況

2021年7月28日開工以來，該項目未辦理用地手續(xù)和施工許可證。總承包單位江蘇華實市政建設(shè)集團(tuán)有限公司的總承包項目經(jīng)理、施工項目經(jīng)理、技術(shù)員、安全員等相關(guān)人員至事故發(fā)生之日未到青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)易地扶貧搬遷污水處理廠改擴(kuò)建項目施工現(xiàn)場，該項目轉(zhuǎn)包。

2021年11月20日，新疆山水魯建環(huán)保科技有限責(zé)任公司將阿格達(dá)拉污水廠溢流管道挖壞，拆除了排污設(shè)備，污水采取由集水井用水泵直接抽至中水庫直排的方式排放。2021年11月24日，青河縣阿魏灌區(qū)昌盛物業(yè)管理有限公司向阿格達(dá)拉鎮(zhèn)人民政府報告污水廠管道被施工單位挖壞的問題。2021年12月3日，青河縣阿魏灌區(qū)昌盛物業(yè)管理有限公司與施工單位口頭約定，各自維護(hù)自己的水泵，電費由青河縣阿魏灌區(qū)昌盛物業(yè)管理有限公司承擔(dān)。冬季由青河縣阿魏灌區(qū)昌盛物業(yè)管理有限公司安排兩人負(fù)責(zé)管理（到2022年5月3日，留下一人看水泵，新疆山水魯建環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司安排王繼龍負(fù)責(zé)水泵日常維護(hù)工作）。

2022年2月17日，因阿魏灌區(qū)污水處理廠建設(shè)項目污水處理設(shè)施未運行，生活污水直排污水廠北側(cè)中水庫，阿勒泰地區(qū)生態(tài)環(huán)境局青河縣分局向青河縣阿魏灌區(qū)昌盛物業(yè)管理有限公司下達(dá)責(zé)令改正違法行為決定書（阿青環(huán)改字〔2022〕8號）。

2022年3月20日，青河縣政府組織住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、監(jiān)理方等人員到污水處理廠檢查工作。要求該項目在6月30日前完成項目竣工驗收、資料備案、環(huán)保測評、投入運營等工作。要求加快項目土地手續(xù)和施工許可證辦理；要求施工單位要積極做好計劃、人員安排、工期安排等工作；施工單位倒排工期，監(jiān)理單位嚴(yán)格按照時間節(jié)點進(jìn)行監(jiān)督管理，督促施工單位積極落實；整改施工現(xiàn)場管理混亂現(xiàn)象；盡快恢復(fù)一期項目的污水處理能力等工作。

2022年4月24日，監(jiān)理方下發(fā)監(jiān)理工程師通知單及當(dāng)日的工地例會紀(jì)要，要求整改施工單位管理人員不到崗的問題；2022年4月26日下發(fā)監(jiān)理工程師通知單，要求整改施工項目部管理者不到崗，安全員、質(zhì)檢員未配備等問題，至事發(fā)時未整改。6月16日李濤總監(jiān)理工程師出差，程東升監(jiān)理員現(xiàn)場監(jiān)理，施工單位未向監(jiān)理方提需加班工作，程東升于2022年6月16日19時50分左右下班。

2022年5月11日，青河縣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊聯(lián)合住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局相關(guān)人員在檢查阿格達(dá)拉鎮(zhèn)污水處理施工現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)眾多隱患問題，青河縣安全生產(chǎn)委員會辦公室向青河縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局下發(fā)工作提示單〔2022〕第5號，要求全縣所有施工工地必須要有安全負(fù)責(zé)人、安全員，特種工作業(yè)人員必須持證上崗，按要求規(guī)范施工等。

2022年5月25日，青河縣安全生產(chǎn)委員會辦公室印發(fā)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)<關(guān)于開展有限空間作業(yè)安全管理專項檢查防范中毒和窒息事故的緊急通知>的通知》，督促青河縣安委會成員單位及相關(guān)企業(yè)開展有限空間作業(yè)安全管理專項檢查。青河縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未對該項目開展有限空間作業(yè)安全管理專項檢查。

2022年6月16日，現(xiàn)場施工單位在沒有開展員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未配備救援器材、設(shè)備等情況下，在集水井內(nèi)違章作業(yè)并盲目施救，造成事故擴(kuò)大。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.集水井現(xiàn)場情況

集水井（一期建設(shè)）為寬5.7m、長6.45m、深6.9m、其中地面以上0.3m，地面以下6.6m。井內(nèi)設(shè)爬梯，敞開式，井上有樹脂格柵。2022年6月16日上午，施工方將集水井內(nèi)的兩臺水泵移到集水井前方的污水檢查井進(jìn)行抽水，并用黑色氣囊堵塞集水井進(jìn)水口處（在事故現(xiàn)場有一個黑色氣囊），截流進(jìn)入集水井的污水，現(xiàn)場可見井口上方有一臺風(fēng)機(jī)，集水井前方有一臺氣泵。

圖3 事故發(fā)生現(xiàn)場示意圖

（五）事故發(fā)生時段天氣基本情況

青河縣阿格達(dá)拉鎮(zhèn)2022年6月16日16時-24時，晴間多云，4-5級偏西風(fēng)，16.7-24.8℃，最大風(fēng)速12.6m/s，平均氣壓888.0KPa。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月10日上午，李永梁（新疆山水魯建環(huán)保科技有限責(zé)任公司副總經(jīng)理）組織馬建（新疆山水魯建科技環(huán)保有限責(zé)任公司資料員）、姜永師、秦建飛等人商議集水井（集水井是提升污水標(biāo)高，污水匯集井）與格柵渠（格柵渠內(nèi)含格柵，格柵為重要的處理設(shè)備，也是污水處理的第一步，將污水中的懸浮物等分隔）如何連接施工。李永梁提出由工人從集水井往格柵渠打洞，因未找到水鉆工，此事暫時擱置。

圖4 格柵渠及集水井平面圖

6月16日上午，李永梁讓王繼龍將兩臺水泵從集水井放入污水檢查井內(nèi)，11點左右，王繼龍下至集水井用氣囊堵塞進(jìn)水口，姜永師在集水井上方負(fù)責(zé)為堵塞氣囊放線、充氣等工作。因上午天氣太熱，將工作調(diào)整到下午。

2022年6月16日下午20時左右，李永梁和秦建飛、姜永師、王繼龍到集水井旁邊，看見集水井水位下降，李永梁向王繼龍說：“找兩個小工到集水井下面用鐵鍬把集水井的淤泥往抽水泵跟前趕一趕?！苯缼熦?fù)責(zé)水泵開停機(jī)，王繼龍找來兩條水褲及兩把鐵鍬，安排加納提·胡爾曼汗與朱生亮穿好水褲、帶上普通口罩，到集水井內(nèi)作業(yè)。工作15-20分鐘左右，其中一個水泵堵塞了，集水井水位不斷上升。李永梁看到后說：“水位上升，讓兩個小工上來?！奔蛹{提·胡爾曼汗與朱生亮就向爬梯處走過來。這時加納提·胡爾曼汗明顯感覺身體有異樣，胸悶氣短，爬到梯子中間時他頭暈的厲害，姜永師發(fā)現(xiàn)加納提·胡爾曼汗爬梯困難，立即叫人幫忙，李永梁和秦建飛將他拉上去。此時朱生亮已暈倒，李永梁、秦建飛、王繼龍先后下集水井救人，均未配備救援器材。王繼龍用繩子拴好李永梁，井口的工友用救援繩將李永梁拽上去。期間，其他人員下井進(jìn)行救援，因氣味濃烈無法施救，朱生亮、秦建飛、王繼龍3人中毒和窒息死亡。

（二）事故應(yīng)急救援處置和善后情況

6月16日20時25分，黃道慶（阿格達(dá)拉鎮(zhèn)污水處理廠項目工地抹灰工）撥打120。

20時36分，溫宏勝（阿格達(dá)拉鎮(zhèn)污水處理廠項目工地電焊工）向110、119報警，隨后溫宏勝等人員在集水井上方架設(shè)一臺風(fēng)機(jī)，進(jìn)行送風(fēng)。

20時40分左右，阿格達(dá)拉鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車抵達(dá)，將加納提·胡爾曼汗送往阿格達(dá)拉鎮(zhèn)衛(wèi)生院救治，李永梁送往青河縣人民醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后，青河縣人民政府立即啟動《青河縣生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，青河縣縣委書記李天新，縣長海拉提·對山，縣委副書記、政法委書記寇福堂，政府副縣長、公安局黨委書記、局長李大亮，應(yīng)急管理局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等單位主要領(lǐng)導(dǎo)，第一時間趕往現(xiàn)場指揮救援工作。成立了事故處置指揮部和現(xiàn)場救援組、醫(yī)療救治組、善后處置組、輿情管控組。

2022年6月16日21點左右，阿勒泰地委、行署接報后，根據(jù)地委、行署領(lǐng)導(dǎo)的安排，立即啟動《阿勒泰地區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，由行署副專員、地區(qū)公安局黨委書記、局長張武斌同志，帶領(lǐng)地區(qū)應(yīng)急管理局、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等部門主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場開展救援工作。并調(diào)動富蘊(yùn)縣應(yīng)急管理局、富蘊(yùn)縣礦山救援中隊趕赴救援，礦山救援中隊佩戴正壓氧氣呼吸器、蘇生儀、救援繩等裝備。

21時44分，青河縣消防救援大隊與公安民警趕到現(xiàn)場，公安民警開展警戒，消防救援大隊開展專業(yè)救援，但集水井水位不斷上升，水下約30-50公分淤泥，并不斷散發(fā)有害氣體，被困人員在污水下方位置不明，現(xiàn)場情況復(fù)雜。經(jīng)救援，分別于23時16分、23時59分、00時23分，陸續(xù)救出秦建飛、朱生亮、王繼龍3人，但三人已無生命跡象。

2022年6月25日，新疆山水魯建科技環(huán)保有限責(zé)任公司與秦建飛（死者）、王繼龍（死者）家屬簽署賠償《協(xié)議書》，阿勒泰地區(qū)清風(fēng)工程機(jī)械有限公司與朱生亮（死者）家屬簽署賠償《協(xié)議書》，善后工作妥善處理。

（三）應(yīng)急救援評估結(jié)論

6月16日，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員第一時間撥打了110、119、120。青河縣人民政府接到報告后，立即啟動《青河縣生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊前往現(xiàn)場指揮救援，青河縣醫(yī)療救護(hù)、消防救援、公安、應(yīng)急管理等相關(guān)人員趕到現(xiàn)場，開展救援。

阿勒泰地委、行署接報后，立即啟動《阿勒泰地區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門立即趕往事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援，并調(diào)動富蘊(yùn)縣救援力量趕赴青河縣開展救援。

事故發(fā)生后，地、縣、各行業(yè)（部門）領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即啟動本級應(yīng)急預(yù)案，及時響應(yīng)，在救援期間，反映迅速，統(tǒng)一指揮，部門聯(lián)動，地縣、各部門主要領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮。各部門之間信息溝通順暢，事故信息上報、事故現(xiàn)場及社會秩序管理及輿情管控工作有序開展，及時妥善處理事故善后工作。

（一）傷亡人員情況：事故造成3人死亡、1人受傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：共計443.3萬元，其中，善后賠償420萬元、醫(yī)療費用1.3萬元、處理事故事務(wù)性費用22萬元。